老年收缩期高血压

流行病学：在一个具体人群中高血压患病率的高低决定于所采取的诊断标准、诊断前测量的频度、测量方式，以及老年人群中平均血压水平和血压的分布状态。不同的人群，不同的研究中的患病率有所不同。根据弗明汉心脏研究设计的调查结果单纯收缩期高血压规定为收缩压≥21.3kPa(160mmHg)，舒张压＜12.6kPa或12.0kPa(95或90mmHg)，≥65岁男性单纯收缩期高血压的患病率为18%，女性为30%。美国国家健康检查的调查结果表明在60～69岁人群中单纯收缩期高血压的患病率为6%；≥80岁的人群中则增至18%。Staessen综合11个国家的高血压流行病学资料发现，老年收缩期高血压的患病率虽因调查方法、调查时间、选择标准及人群结构的不同而有较大的差别，在1%～2%到41%之间，大都随年龄的增长而明显升高。我国老年收缩期高血压临床试验(Systchin)中的18个医疗中心在60～89岁的36445例老年人中普查发现，平均患病率为8%，舒张压 ＜12.6kPa(95mmHg)，60～69岁为6%，70～79岁为12%，80岁以上为19%。我国高血压联盟曾对我国95万人口进行调查，结果认为老年人最常见的是单纯性收缩期高血压，占老年高血压中86.6%(舒张压＜90mmHg为标准)，或占78.7%(舒张压＜95mmHg为标准)。因此，单纯性收缩期高血压是老年心血管病中，最强的单项危险因素。

病因：老年性高血压的发病原因可能与下列原因有关：

    1.老年人血管的退行性改变  随着年龄的增加老年人的动脉壁增厚、大中动脉表现为动脉粥样硬化，血管腔狭窄；缩血管物质导致血管阻力增加；弹性纤维断裂、钙含量增加、胶原物质沉积导致大动脉的顺应性下降，使血压上升。

    2.老年人对颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性下降，使人体对血压波动的缓冲能力下降。

    3.交感神经系统反应性改变、老年人的胰岛素抵抗和肾脏的退行性变化等都参与了老年性高血压的发病机制。

发病机制：SHE的发病机制尚不清楚，但至少涉及以下几方面：

    1.血管改变  随着年龄的增加，动脉血管中层玻璃样变性，血管壁/腔比值以及管腔截面积缩小。小动脉与内膜增厚，弹力板增加以及中膜的变性使血管管腔狭窄，动脉壁增厚；大、中动脉表现为动脉粥样硬化。由于管腔狭窄，缩血管物质导致血管阻力增加；弹性纤维断裂、钙含量增加、胶原物质沉积导致动脉的顺应性下降。血管内的高血压进一步增加了动脉的僵硬度，从而使收缩压较舒张压增高更明显。

    从临床方面也有重要的证据表明：早期收缩压迅速升高的主要原因在于周围血管阻力的增高，而在晚期则主要归因于大动脉的硬化。第一，在老年人中，脉压的增高和舒张压的降低代表了大动脉的硬化。第二，随着年龄的增加，舒张压不能反应血管的阻力。第三，大动脉的硬化而非小血管阻力的增加是影响正常与高血压个体的血流动力学的主要因素。第四，如果对SHE不给予治疗，将加速大动脉硬化的发展，从而促进进一步的高血压，再加重动脉硬化这一恶性循环过程。

    2.压力感受器敏感性下降  在老年人中，位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，对血压的突然升高或降低反应减弱，使人体对于血压波动的缓冲能力降低。

    药物诱发的心动过速或心动过缓可用来检测压力感受器的敏感性。压力感受器敏感性降低导致老年人体位性低血压。由于血浆中去甲肾上腺素对立位血压反应性随年龄的增加而增高，压力反射的传入支完整；因此敏感性改变的主要原因在于传出支的异常。颈动脉和主动脉弓的动脉粥样硬化是压力感受器受损的原因。故异常的反射促进了老年人血压的升高，且与血压的变异有一定关系.

    3.交感神经系统反应性改变  血浆中去甲肾上腺素水平随着年龄的增加而增加，在80岁时的血浆去甲肾上腺素为410pg/ml，是10岁时的2倍。而血浆去甲肾上腺素的增加很可能是分泌增强的结果。立位与握拳等运动时，老年人血浆中去甲肾上腺素水平高于年轻人。虽然老年人心率对去甲肾上腺素的反应较年轻人差，但在运动时去甲肾上腺素增高的水平相似。正常人随着年龄的增高，血浆去甲肾上腺素的增加程度高于高血压病人。高血压病人的血浆儿茶酚胺水平高于血压正常者。

    老年人心脏对β₁受体激动药的反应性差，而对β₂受体激动药的反应性无改变。β₁受体拮抗药对老年人的作用较对年轻人差，主要原因在于受体后机制。在某些血管床和肾脏，β₂受体介导的血管舒张功能也有降低。随年龄的增加，β_l、β₂受体的反应性没有明显变化。老年人的血管舒张对于乙酰胆碱反应性较差。总之，随年龄的增加，交感神经系统反应性的改变主要在于心脏的β₁受体、胆碱能受体、血管的β_l受体以及β₂受体。去甲肾上腺素的增加与血压增高无关。

   4.肾脏  随年龄的增加，肾小球滤过率(GFR)逐渐降低。近来研究发现：GFR的降低并不一定是老年的进程。在老年人中，肾功能的改变并不能解释高血压的发生原因。

    5.胰岛素抵抗  正常体重、不合并糖尿病的高血压与正常人的血浆基础胰岛素和C肽水平相近，但对摄入葡萄糖和混合饮食的反应明显增强。高血压患者中胰岛素促进的葡萄糖摄取功能降低且胰岛素代谢清除率低，但在肝脏产生葡萄糖方面无变化。老年高血压患者，特别是肥胖的病人明显有胰岛素抵抗。老年高血压和正常血压者脂肪细胞内钙水平增高。钙通道阻滞药尼群地平可使细胞内钙水平和胰岛素反应性正常化。因此在老年人中，胰岛素反应性和(或)代谢的改变与高血压有一定关联性。

    6.内皮功能受损  通过注射内皮依赖性舒张血管物质乙酰胆碱，发现高血压病人的内皮功能受损，但在高血压发病中的作用不详。

    7.肥胖  随年龄的逐渐增加，体内肌肉组织减少，而脂肪组织增加，体重指数的增加与老年高血压的发生有弱相关性。

    8.运动  虽然在老年人中，随着运动周围血管阻力和平均动脉压增加，但在平均年龄为71.5岁的老年人中经过耐力训练后，收缩压平均下降了14mmHg。多项研究发现：经过较大量的运动训练后，收缩压明显下降。因此，随年龄增加，运动的减少可使收缩压水平增高。

临床表现：老年收缩期高血压病人，收缩压轻、中度增高者往往可无症状，而在健康检查时发现。重度高血压病人亦可出现头昏、眩晕、心慌、乏力等症状，严重者亦可出现心力衰竭。

    1.血压的变化  一般认为老年人正常血压者24h动态血压均值波动规律同中青年正常血压者一样，血压值的高峰时间是6am～10pm，低峰时间是10pm～6am，表明老年正常血压者昼夜波动情况符合生理节奏性活动，而老年高血压者则不同。张麟等应用无创性全自动24h动态血压监测技术，观察70例老年人的血压结果显示，正常血压组和轻、中型高血压组昼夜血压波动规律明显不同，前者呈日间上升，夜间下降趋势，后者呈双峰双谷状；波动范围亦不同，前者收缩压波动范围＜6.7kPa(50mmHg)，舒张压＜5.5kPa(40mmHg)，后者的收缩压、舒张压均大于正常组的波动范围。临床实验中还可见老年收缩期高血压的峰谷表现与正常完全相反，出现晨间高血压现象。值得注意的是血压的高低还受季节的影响。金池郁夫采用携带式24h动态血压仪观察原发性高血压病病人的血压季节性变化，测量结果：老年组的全天、日间的平均血压冬季高于夏季，秋春季居中；壮年组则春季高于冬、夏季，这与老年组不同，平均血压的季节性变化在壮年组以舒张压为主，老年组以收缩压为主，特别是70岁以上的老年人，即使在降压治疗中冬季的收缩压仍有增高。上述事实提示对老年收缩期高血压的治疗不能忽视夜间或晨间血压的变化和季节对高血压的影响。

    2.心脏的变化  老年收缩期高血压增加左心室后负荷与心脏作功，加以胶原纤维增多和淀粉样变，使心肌肥厚、心脏舒张与收缩功能受损比较明显，易诱发心力衰竭。临床表现病人可出现活动后心慌、气短、易倦，严重者有阵发性夜间呼吸困难，不能平卧。心脏浊音界增大，心音强有力，主动脉瓣区第2心音亢进，有时可闻及奔马律和两肺底部湿啰音等左心衰竭症状和体征。单纯收缩期高血压病人心律失常的发生率和特征所知不多。Kostis JB等曾研究4674例单纯收缩期高血压病人，年龄≥60岁，收缩压21.3～29.2kPa(160～219mmHg)，记录12导联心电图(基础值)室性异位搏动(VPB)为5.6%，2min的Ⅱ导联心电图室性异位搏动为8.2%。在Ⅱ导联2min的心电图记录中，1.3%病人有6～10次VPB。0.7%有10次以上VPB。VPB发生率与年龄有关，年龄≥80岁者较＜70岁者为高，发作次数也较多。男性比女性易发生VPB，平均次数也高于女性。另外，心电图呈Q/QS波形或左心室肥厚的病人VPB的发生率和次数均较高。血钾＜3.5mmol/L的病人有较高的VPB发生率。结果提示，老年收缩期高血压病人可有VPB发生，尤其在男性的伴有冠心病病人。心电图的Q/QS波形及左心室肥厚与VPB发生之间有关，表明在这些病人的VPB发生，可能是冠心病与左心室肥厚起一定作用。

鉴别诊断：单纯性收缩期高血压与其他原因所致的收缩期高血压相鉴别：高动力循环状态或高心排出量状态也可出现心率增快、周围血流灌注增多和收缩压增高现象。较常见的如生理情况下体力活动、情绪激动所引起收缩压升高，在休息后可恢复正常；疾病中如甲状腺功能亢进、体动静脉瘘等，根据病史、查体、实验室结果(如T₃、T₄)等，以排除其他原因所致的收缩期高血压。

治疗：治疗SHE的目的在于最大限度地减少心血管并发症的发生和死亡。治疗的同时还需对其他可逆的危险因素进行干预，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病及治疗其他有关临床疾病。

    降压的目标是将收缩压降至140mmHg以下，对于合并糖尿病者，血压还应降得更低，即收缩压130mmHg以下。对于SHE患者舒张压的控制水平应当如何掌握，也已引起重视。最近对SHEP研究结果发现，治疗组和对照组收缩压降低5mmHg，总的心血管事件、治疗组的脑卒中及对照组的冠心病发病危险都下降(RR 0.90～0.95)；而舒张压降低5mmHg仅使对照组的脑卒中发病危险降低(RR 0.92)，而治疗组反而使脑卒中、冠心病及总的心血管病发病危险增加(RR 1.08～1.14)，特别是舒张压＜70mmHg时，危险度的增大有显著性。

    1.改善生活方式  超重和肥胖者应降低体重，减少饮酒量，适当运动，节制咖啡的饮用，合理化饮食，控制钠盐摄入量。药物治疗辅以非药物治疗往往可更有效地降低血压(尤其对于程度较轻的SHE患者)。

    2.药物治疗  SHEP、Syst-Eur、Syst-China等几项大规模临床试验的结果证明：治疗SHE是有明显益处的，已完成的这几项试验发现收缩压的降低主要能减少脑卒中和总的心血管疾病的发病率和死亡率。目前治疗85岁以上的SHE是否有益，尚需进一步验证。

    1991年公布的SHEP研究是第一个老年收缩期高血压临床试验，该研究于40万人中选出4000余人，其代表性有些问题，不如Syst-Eur和Syst-China，故受到多方质疑。SHEP为一随机双盲安慰剂对照试验，共筛选了44.7921万例患者，入选了4736例SHE(年龄≥60岁，收缩压160～219mmHg，舒张压＜90mmHg)患者，入选比例1%。治疗组主要给予噻嗪类利尿剂，必要时加用β受体阻滞药。平均随访4.5年，血压降低12/5mmHg，治疗组非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死和心力衰竭均有显著性下降，分别降低37%、33%和54%，但致死性心血管、脑血管和冠心病事件的降低无显著意义。这是第一次由临床试验证实治疗SHE的益处。与既往所进行的老年高血压临床试验比较，SHEP研究证明：降压治疗仅能降低非致死性事件，而对致死性心血管事件无明显益处。

    Syst-Eur研究开始于1988年，1994年结束。共筛选病例8926例，其中4695例入选，入选比例52.6%。其中29.9%患者既往有心血管病史，分别有1.2%和3.5%的患者合并陈旧性心肌梗死或脑卒中病史，安慰剂组的坐位收缩压和舒张压分别下降了13mmHg和2mmHg，治疗组中二者分别下降23mmHg和7mmHg。两组间坐位收缩压和舒张压差异分别为10.1mmHg和4.5mmHg(P＝0.001)。与安慰剂组对照，降压治疗使主要终点事件即致死和非致死性脑卒中的发生率降低了42%(P＝0.003，95%CI 8.8～11.4)，其中非致死性脑卒中发生率降低了44%(P=0.007)。在治疗组中，包括猝死在内的所有致死性和非致死性心脏终点事件发生率降低了31%(P＝O.03)，其中非致死性心脏终点事件发生率降低了33%(P=0.03)。治疗组所有的心血管终点事件发生率低于安慰剂组3l%(P＜0.001)。从绝对治疗益处来看，每治疗1000例老年ISH患者，5年可防止29例脑卒中和53例主要的心血管事件的发生。治疗组心血管总死亡率低于安慰剂组27%(P＝0.07)，而全因死亡、非心血管疾病的死亡和癌症死亡方面两组间无显著差异。在心力衰竭和心肌梗死方面，治疗组也较安慰剂组发生率低，但无显著意义。

    遵从研究方案分析(per-protocol analysis)，结果提示治疗的益处也是显著的，从绝对益处来看，每治疗1000例老年ISH患者5年，可防止24例死亡、29例脑卒中、25个心脏终点事件和54例主要的心血管事件的发生。

    在Syst-Eur亚组分析中，共有492例糖尿病病人(10.5%)，2年随访血压收缩压下降8.6mmHg，舒张压下降3.9mmHg，而非糖尿病病人的收缩和舒张血压分别下降了10.3mmHg和4.5mmHg，治疗的糖尿病病人的心血管事件发生率明显下降，总的心血管事件减少69%，脑卒中减少73%，心脏事件减少63%，较不合并糖尿病的SHE患者治疗的获益更大。

    我国于1993年完成的中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)，筛选了5661例病人，共入选2394例，其中l253名患者进入尼群地平组，尼群地平的用量为每天10～40mg，必要时加用卡托普利每天12.5～50mg和(或)双氢克尿噻12.5～50mg。l141名患者分入对照组，给予相应的安慰剂治疗。入选时坐位的收缩和舒张血压的平均值为170.5mmHg和86.0mmHg，平均年龄66.5岁，总胆固醇5.1mmol/L，经过2年的随访,对照组坐位收缩压和舒张压分别下降了10.9mmHg和1.9mmHg，治疗组分别下降了20.0mmHg和5.0mmHg。经过降压治疗，脑卒中降低了38%(P=0.01)，全病因死亡率降低了39%(P=O.003)，心血管病死亡率降低了39%(P=0.03)，致死性脑卒中降低了58%(P=0.02)，所有的致死和非致死性心血管事件降低了37%(P=0.004)。主要的治疗益处为每治疗1000个老年收缩期高血压患者，5年可减少55个死亡，39个脑卒中或59个主要的心血管事件的发生。

    进一步分析发现，对糖尿病病人心脏事件的治疗效果更高。

    药物治疗适用于大多数不适于改善生活方式治疗或对改善生活方式治疗无效的SHE患者。由于患者常合并其他疾病，因此治疗应个体化，进而简化治疗方案，增强治疗的顺应性，减少不良反应。需要考虑的情况包括合并有冠心病、心力衰竭、左室肥厚、阻塞性呼吸系统疾病、糖尿病、痛风、周围血管疾病、体位性低血压、尿频、意识障碍、抑郁、尿失禁、前列腺肥大和肾功能障碍等情况。选择药物时还需考虑合并使用的其他药物及药物价格。

    老年人中常有药代动力学的变化，一般情况下，随年龄的增加，体内脂肪量增加，而水分、血浆容量、肌肉总量降低，导致脂溶性药物的分布容积降低。由于肝肾功能常有降低，老年高血压患者的药物代谢和排出率降低。因此，在使用下列药物时应考虑减量，如噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、水溶性β受体阻滞药、可乐定、甲基多巴等。老年人肝脏对钙拮抗药的清除率低。老年人α受体阻滞药和拉贝洛尔的药代动力学无降低，而β受体的敏感性降低，但α受体功能正常。

    在降压的速度方面，不宜快速降低血压。主要原因在于老年人脑循环和其他循环系统的功能需要在较高循环压力情况下维持正常，虽然对降压治疗可以进行自身调节和适应，但常需要数天才能适应。因此，即使在需要快速降压的老年人中，开始降压幅度也不宜超过25%。

    (1)利尿剂：在无其他临床合并症时，可以给予小剂量的氢氯噻嗪(双氢克尿噻)和氢氯噻嗪12.5～25mg/d，可合并保钾利尿剂氨苯蝶啶50～100mg/d或螺内酯2.5～10mg/d。非噻嗪类利尿剂吲哒帕胺作用时间长，不良反应少，长期服用安全。这些药物经大规模临床试验证实可降低心血管并发症，包括脑卒中、冠心病事件与心力衰竭的发生。利尿剂降压治疗的有效率为50%～60%，SHE的血压降低值约为收缩压11mmHg及舒张压3mmHg。在服用利尿剂的同时限制盐的摄入可更有效地降压，也可减少钾的丢失。主要的副作用有阳萎、肌肉痉挛、低钾血症和体位性低血压。对合并痛风、肾功能不全、糖尿病者慎用。

    (2)β受体阻滞药：β受体阻滞药不适于作为治疗SHE患者的一线用药。其降压疗效和减少并发症的发生程度作用较差，且可减少心输出量，增加外周血管阻力。虽然不适宜作为单独治疗药物，但由于可减少心肌梗死的复发，且治疗心绞痛、心律失常、偏头痛有效，如有上述指征，可以选用。与利尿剂合用可增强降压疗效。在有慢性呼吸道疾病、1型糖尿病、过敏性鼻炎、房室传导阻滞、心动过缓和抑郁时禁用。主要副作用有疲乏、耐力降低。

    老年人中水溶性长效β受体阻滞药的清除率低。肝脏代谢的药物(普萘洛尔和美托洛尔)清除率和分布容积都低，在使用时都应注意。

    (3)钙拮抗剂：对于SHE有明确的疗效，代谢中性，可作为一线治疗药物。Syst-Eur和Syst-China研究都证明服用钙拮抗药可有效降低血压并减少心血管并发症的发生。从避免血压快速降低所致的副作用考虑，最好选用中、长效的钙拮抗药，短效片剂药物仍然可用，应避免用速效胶囊。主要的副作用有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。维拉帕米和地尔硫可抑制窦房结，降低房室传导。对合并心功能不全者应慎用。

    (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：降压疗效明确，可扩张血管，降低周围血管阻力。代谢中性，可显著改善心衰病人的心功能。主要的副作用为高钾血症。老年人肾功能较差，使用时需注意。肾动脉狭窄者禁用。主要副作用有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常，在一些病人中，可致肾功能恶化。

    (5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：作用效果与ACEI相近，此类药物副作用少，尤其没有咳嗽。ELLITⅡ研究结果证明其对心衰病人的疗效与开博通相似，而副作用显著减少。

    (6)α受体阻滞药：降压效果明显，主要副作用为体位性低血压，因此需监测立位血压。这类药物对伴血脂异常或糖耐量异常者更为适宜。目前尚无可靠证据表明其可减少高血压患者的心血管疾病发生。

    (7)其他药物：直接扩张血管的药物及作用于中枢神经系统的药物副用较大、不宜作为一线药物。

预后：弗明汉的资料提示，在血压的诸成分中，收缩压对心血管病的预后影响最大，尚无明确的论据说明治疗单独的收缩期高血压可减少冠心病的危险。65岁以上的人，单纯收缩期高血压的患病率(收缩压≥21.3kPa，舒张压≤12.0kPa)2倍于兼有收缩压和舒张压均高的高血压。收缩压随年龄而升高，舒张压则随年龄而降低或稳定不变。在弗明汉的研究中，男子随访24年的结果，单纯收缩期高血压的各年龄组男子发生心肌梗死的危险增高1倍，年龄在75岁以上者增高2倍，平均年发病率为400‰。在以往的几十年高血压的治疗取得巨大进展，脑卒中的病死率在15年内降低53%，但在冠心病的发病率方面似无大的影响，因而有人提出应考虑噻嗪类利尿剂有降低HDL-C水平，增加总胆固醇、LDL-C及VLDL水平，降低胰岛素敏感性；β受体阻滞药亦同样对脂质代谢和胰岛素敏感性起不良的影响，这些均是致冠心病的危险因素，因此，对高血压伴血脂异常、糖耐量减低及糖尿病病人最好不用此类药物，钙拮抗药和ACEI均不影响脂质和糖的代谢，上述病人以选用此类药物为佳。

预防：

    1.对老年人要注意消除心血管病的危险因素，避免情绪激动、戒烟、少饮酒，保持体重接近正常范围有益于健康。

    2.在日常生活中，注意限制钠盐的摄入量，坚持适度的体育锻炼。

    3.一旦发现老年性高血压应坚持正规的服药治疗，不要随意减量或停药。